門診問診的第一步｜給高年級醫學生的實習閱讀材料

先讀為什麼要讀這一份文件

你已經在學校學過病史詢問與身體評估，但真正走進診間、面對一位不認識的病人時，許多學長姐的第一個反應是：「我腦袋一片空白，不知道該從哪裡開始。」這份文件的目標很單純——讓你在第一次坐上問診的位置前，腦中已經有一張清楚的「地圖」，知道每一步該做什麼、為什麼這樣做，以及老師會觀察什麼。

核心觀念

問診不是背誦清單，而是一場有結構的對話。好的問診同時達成三件事：收集診斷所需的資訊、了解病人這個人、以及建立起後續治療關係的基礎。

準備問診前的準備

先看病歷與預約資料：這是初診還是複診？病人過去的主要診斷、用藥、過敏史是什麼？帶著假設走進診間，而不是兩手空空地走進去。
整理儀容與心境：白袍、名牌、穩定的態度。病人對你的信任，在你開口之前就開始建立了。
先搞清楚今天的流程：是跟診觀摩，還是教學門診由你先問診、老師再複診？問診後到哪裡向老師報告？病歷要寫到哪個程度？事前問清楚，上場時才不會手足無措。

架構問診的整體架構：Calgary–Cambridge 五階段

國際上最常用的醫學面談架構是 Calgary–Cambridge 模式，將一次看診分為五個階段：

開啟會談（Initiating the session）：打招呼、自我介紹、確認病人身分與來診原因
收集資訊（Gathering information）：病史詢問的主體——主訴、現病史、過去病史、個人與家族史
身體檢查（Physical examination）
說明與計畫（Explanation and planning）：向病人說明你的初步想法、檢查與治療計畫
結束會談（Closing the session）：總結、確認病人理解、安排後續

對高年級學生，前兩階段是本次實習的重點。以下逐步拆解。

一開場與建立關係

敲門、問好、自我介紹：「您好，我是醫學系的實習/見習學生○○○，今天會由我先幫您做一些詢問和檢查，之後主治醫師會再幫您確認。」
若是教學門診，需確認病人已知情同意。

關鍵 30 秒

這 30 秒決定了後面 10 分鐘的品質：眼神接觸、坐姿、語速。讓病人覺得「這個年輕人是認真的」。

二開放式提問，找出全部問題

用一個開放式問題開場：「今天怎麼樣不舒服，讓您來看我們？」或「您今天最想解決的問題是什麼？」

黃金原則

先聽完，不要急著打斷。研究顯示，醫師平均在病人開口不到 20 秒就打斷，但讓病人完整說完的實際時間通常不到兩分鐘，且能大幅提高問題收集的完整度。聽完後，用總結與篩檢來收尾：「所以您提到的是頭痛和容易疲倦，還有其他的嗎？」——這一步稱為 screening，確保你不會漏掉病人沒主動說出口的症狀，特別是那些有機會影響診斷方向的紅旗症狀（weight loss、night pain、神經學症狀等）。

若病人一開始就倒出一串抱怨，先全部聽完並記下，再逐一處理。台灣家醫科的前輩們稱此為「多重抱怨的問診技巧」：先廣泛，再聚焦。

三剖析主訴——LQQOPERA

針對每一個主訴症狀，用 LQQOPERA 八要項深入詢問。這是台灣各大教學醫院通行的現病史剖析口訣。

不只用在疼痛

LQQOPERA 適用於任何症狀的通用剖析架構——頭暈、心悸、呼吸困難、腹瀉、麻木、疲倦都可以用它來問：

「頭暈」：Q（Quality）可以問「是天旋地轉的暈，還是快昏倒的感覺，還是走路不穩？」——這個問題直接幫你區分 vertigo、presyncope 與 disequilibrium 三大類
「心悸」：Q 問規律與否（「規則的咚咚咚，還是完全不規律的亂跳？」），O 問突發突止與否，E/R 問運動、咖啡因、壓力
「呼吸困難」：通常不問 L（位置），重點在 O（突然或漸進）、P（平躺時會不會加重＝orthopnea）、A（是否伴隨胸痛、下肢水腫、發燒）
「腹瀉」：Q 問便的性狀（水便、黏液便、血便），Q（Quantity）問一天幾次，A 問有無發燒、嘔吐

以下各項的問句以疼痛為最常見範例，但思維一樣適用於其他症狀。

要項

意義與問句範例

Location・位置

「哪裡不舒服？會不會跑到別的地方？」

Quality・性質

「是怎麼樣的痛？刺痛、悶痛、還是像被壓住？」

Quantity・程度與歷時

「如果 1 到 10 分，大概幾分？每次持續多久？頻率如何？」

Onset・起病方式

「什麼時候開始的？突然還是慢慢發生？當時在做什麼？」

Precipitating・誘發因素

「有沒有什麼事情特別容易引發？例如上下樓、吃飯後、天氣變化？」

Exaggerating・加重因素

「做什麼會讓它更不舒服？」

Relieving・緩解因素

「做什麼會比較好？休息、服藥有沒有用？」

Accompanying・伴隨症狀

「不舒服的時候，還有沒有其他的症狀一起出現？」

重要提醒

不是每個症狀都需要把八項全部問完。例如「疲倦」通常不需要問 Location；「體重降低」不太需要問緩解因素。口訣是地圖不是腳本，讓口訣引導你思考，而不是限制你思考。

在國際教材中，針對疼痛也常見 OPQRST（Onset, Provocation/Palliation, Quality, Region/Radiation, Severity, Time）的寫法，與 LQQOPERA 本質相同。

四了解病人這個人——LET'S HEAR

好的問診不只問「病」，還要問「人」。台灣家醫科常用的 LET'S HEAR 模式，幫助你了解病人對自己症狀的「解釋模式」（explanatory model）——病人心裡認為自己怎麼了，這直接影響診斷溝通與後續治療的順從性：

要項

意義與問句範例

Label

病人覺得自己得了什麼病？「您覺得您可能是什麼問題？」

Etiology

病人認為病因是什麼？「您覺得是什麼原因造成的？」

Timing

困擾多久了？會拖多久？「這個問題已經困擾您多久了？」

Severity

病人覺得有多嚴重？「您覺得這個問題嚴重嗎？」

History

如果不處理，病人預期會怎樣？「您覺得如果不管它，會變成怎麼樣？」

Effect

對生活造成什麼影響？「這個問題對您的生活、工作、家庭有什麼影響？」

Affect

病人在情緒上最擔心什麼？「您最擔心、最害怕的是什麼？」

Resolve

病人覺得該怎麼處理？「您希望或覺得應該怎麼處理這個問題？」

為什麼這很重要

Affect（最擔心什麼）常常是看診的真正原因。一位主訴頭痛的中年病人，最擔心的可能是「會不會像爸爸一樣中風」；一位主訴疲倦的年輕女性，最害怕的可能是「是不是癌症」。如果你不問，你永遠不知道。了解病人的 Label 與 Resolve，才能在後面的說明階段對症下藥——這也是為什麼問診不只是「病史收集」，更是「關係建立」。

五系統性補完

主訴剖析完之後，快速補完其他必要資訊：

過去病史：內外科疾病、住院史、手術史
用藥史：目前使用的藥物（請病人帶藥袋或藥盒來看），過敏史一定要問
家族史：直系血親的重大疾病（癌、中風、心肌梗塞、糖尿病、自體免疫疾病等）
個人與社會史：職業、生活型態、菸酒檳榔、TOCC（旅遊史 Travel、職業史 Occupation、接觸史 Contact、群聚史 Cluster——傳染病時代的基本功）、家庭與支持系統
系統回顧（Review of Systems）：若有時間或病情需要，從頭到腳快速掃過各系統，作為安全網

小抄一個可以偷看的小抄

完整的問診流程總整理：

看診前讀病歷 → 整裝 → 心理準備

開場自我介紹 → 確認身分 → 「今天哪裡不舒服？」

開放式傾聽聽完不打斷 → 總結與篩檢（「還有其他的嗎？」）

剖析主訴針對每個症狀用 LQQOPERA

了解病人LET'S HEAR

補完系統過去病史、用藥與過敏、家族史、個人史

收尾「非常謝謝您，接下來我想幫您做一些檢查……」

身體檢查由主訴與假設診斷決定優先項目，驗證並縮小鑑別診斷

向老師報告SNAPPS 六步驟（摘要 → 鑑別 → 分析 → 提問 → 計畫 → 自學主題）

六由主訴決定的身體檢查

問完診，你手上應該已經有幾個「假設診斷」。身體檢查的目的不是從頭到腳做完全套審視，而是驗證或排除這些假設，縮小診斷範圍。

由主訴判斷優先項目：胸痛的病人，先做生命徵象、心肺聽診、胸壁按壓能否再現疼痛、下肢有無水腫；腹痛的病人，腹部視聽觸叩與特殊徵象（如 Murphy's sign）優先；神經學主訴，就把神經學檢查做確實。先做對診斷最有鑑別力的項目。
每一項檢查前問自己：「這個結果會改變我的判斷嗎？」會，就做；不會，先跳過。這是循證醫學 pretest → posttest probability 的思維，也是身體檢查真正重要的原因。
循序安排確立診斷的下一步：先做便宜、快速、非侵入性的項目（生命徵象、心電圖、尿液或血液常規），再依結果決定是否需要影像或進一步實驗室檢查。
下一步不一定是儀器，也可能是「再問更多資訊」：更詳細的用藥史、症狀的確切時序、家屬補充的觀察。檢查中發現異常時，也要回頭補問病史——問診與檢查是一個來回修正的循環（病史 → 假設 → 檢查 → 修正假設）。

一句話總結

身體檢查是問診的延伸，不是另一場考試。你問得越精準，檢查就越有方向。

七檢查之後——向老師報告（SNAPPS）

教學門診裡，問完診、做完檢查只是前半場。接下來你要向指導醫師口頭報告這位病人——這不是交差，而是訓練臨床推理最重要的時刻。

最常見的錯誤

照著筆記從頭念到尾（「病人是 58 歲男性，主訴頭痛三天……」），把老師當聽寫機器。這種報告方式，你沒有動腦，老師也看不出你懂多少。

台灣與國際門診教學文獻推薦學生用 SNAPPS 六步驟主導報告（Wolpaw 等，2003，Acad Med）。研究顯示，使用 SNAPPS 的學習者產生的鑑別診斷數量與推理表達顯著多於傳統報告，且更常主動向老師提問：

Summarize用自己的話，三到五句話摘要病史與檢查重點

Narrow提出你認為最可能的兩到三個診斷——即使不確定，也要先說出來（commit）

Analyze比較這幾個鑑別診斷：「我覺得是 A 而不是 B，因為……；但 C 不能完全排除，因為……」

Probe主動向老師提出你不確定或卡住的地方。這一步把教學主導權拿回你手上——不是等老師問你，而是你問老師

Plan提出你認為接下來該做的檢查與處置

Select選一個和這位病人相關的主題，回去自己查資料，下次跟老師討論

一個 SNAPPS 報告聽起來像這樣（以胸痛病人為例）：

「58 歲男性，兩週來前胸正中間歇性壓迫感，約 5/10，走快或爬樓梯時出現、休息三到五分鐘可緩解，無放射痛，偶爾伴隨喘；本身有高血壓及糖尿病，規則服藥，父親五十幾歲時有心肌梗塞病史。血壓 142/88，心肺聽診無異常。（S）我認為最需要考慮的是穩定型心絞痛——壓迫性質、運動誘發、休息可緩解，加上三高與家族史都符合；鑑別診斷包括胃食道逆流與胸壁肌肉骨骼痛，但逆流與吞嚥、姿勢無關，且壓迫感無法以按壓再現，所以較不支持。（N、A）我不確定的是：門診這樣的病人需不需要直接安排運動心電圖或轉介心導管評估，還是可以先做藥物治療？（P）處置上我會先安排心電圖與胸痛相關抽血，並嚴格衛教症狀惡化的紅旗警訊。（P）我回去想查『穩定型心絞痛的門診評估流程與影像檢查適應症』。（S）」

這段報告大約 30–40 秒，但每一句都讓老師看見你的推理過程。SNAPPS 的精神就是「把思考說出來」（think aloud）：老師只有聽到你怎麼想，才能針對你的推理給回饋，而不是只給你標準答案。

評量老師會觀察什麼？

如果你接受的是台灣各醫院通行的教學門診訓練，指導醫師通常會使用 Mini-CEX 進行評量，觀察的面向包括：

病史詢問技巧：是否從開放式問題開始？LQQOPERA 是否完整？
溝通技巧：眼神、語氣、同理心
臨床判斷：是否能從病史中形成合理的鑑別診斷？
組織與效率：流程是否順暢、有條理？
專業態度：對病人的尊重、隱私的維護

台灣多家醫院（如三軍總醫院、奇美醫院）均以 Mini-CEX 作為教學門診的標準評量工具。

心法練習問診的三個心法

1. 問診的目的不只是「問完題目」，而是「聽懂病人」

病人說的每一句話都有兩層意義：表面的症狀描述，以及隱含的擔心與期待。當你只記錄「胸痛 3 天、刺痛、5/10」卻沒問到「我爸爸就是用這個症狀心肌梗塞過世的」，你就只完成了一半的問診。

2. 沒有所謂「問題太多」，只有「順序安排得好不好」

門診病人常常一開口就倒出一長串症狀。不要慌，也不要試圖在每次問診中解決所有問題。聽完 → 記下 → 排序（哪個最急、哪個最嚴重）→ 逐一處理。這不是逃避，而是臨床判斷的展現。

3. 把每次問診當作練習，而不是考試

沒有人第一次問診就完美。每次問完，花 30 秒自我檢討：哪裡卡住了？哪裡漏掉了？下次可以怎麼做得更好？帶著這個 loop 走完實習，你會發現自己進步的速度超乎想像。

書目延伸閱讀

台灣本土教材

台灣家庭醫學醫學會《家庭醫學》核心教材（第六版，2026）
《家庭醫學與基層醫療》期刊（台灣家醫學會月刊，華藝線上圖書館收錄）
洪瑞松教授 LQQOPERA 線上教材（lqqopera.com）

國際經典

Symptom to Diagnosis: An Evidence-Based Guide（Stern 等，第 5 版，McGraw Hill）— 以症狀為導向的循證問診思維訓練
Bates' Guide to Physical Examination and History Taking — 病史詢問的國際標準教科書

門診教學法

SNAPPS（Wolpaw 等，2003，Acad Med）— 「給學生用」的報告模式，詳見正文第七步
One-Minute Preceptor（Neher 等，1992，JABFP）— 給老師用的五步驟模式；學生讀了可以預期老師會怎麼問你（例如「那你覺得診斷是什麼？為什麼？」），但操作者是老師端
McGee & Irby, "Teaching in the Outpatient Clinic"（J Gen Intern Med 1997）— 門診教學的經典回顧，較偏給指導醫師參考